ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на звание «Заслуженный наставник»	

Фото
(3х4 см)
2 шт.		ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ 
учеников
(завоеванные места на Чемпионатах Мира, Европы, другие значимые)
(заслуги в развитии и пропаганде боевых искусств)
	Дата поступления в Исполком РСБИ	
					
Вид единоборства	Киокусинкай			ФИО
(кол-во)	Дата 	Наименование соревнований, мероприятий	Ранг/категория 	Результат	
									
Фамилия	Иванов	Имя	Иван			Иванов С.И.	21.02.93	3 Чемпионат Европы по Киокусинкай, Франция	Чемпионат Европы	2 место	
Отчество	Иванович	Дата рождения	Число	Месяц	Год							
			21	04	1963		Петров И.С.	14.08.95	4 Чемпионат Европы по Киокусинкай, Москва	Чемпионат Европы	1 место	
Республика, край, область	Российская Федерация, Нижегородская область	Город, поселок, село (место жительства)	г. Нижний Новгород							
					Сидоров Т.И.	16.10.98	6 Чемпионат Мира по Киокусинкай, Япония	Чемпионат Мира	1 место	
ВДФСО, ведомство	-	Спортивная школа	Областная нижегородская общественная организация Киокусинкай,  ДЮСШ							
Место учебы (работы), должность	ДЮСШ, главный тренер		Ушов В.П.	06.05.99	7 Чемпионат Мира по Киокусинкай, Япония	Чемпионат Мира	3 место	
								
Домашний адрес:	г. Нижний Новгород, ул. Строителей, д.6, 178							
								
Дан, спортивное звание	Дата присвоения или подтверждения	Тренерская  категория	Дата присвоения категории							
										
МСМК по киокусинкай	16.07.1998	высшая	14.05.2001							
МС по боксу	24.09.1997									
4 дан	04.05.2004	Стаж занятий	С 19_83____г.		Государственные и общественные награды, звания	
										
Первичная
Стилевая, региональная организация или филиал РСБИ	Общероссийская стилевая организация	Дата	Награда	
									1986	Орден «За боевые заслуги»	
	Наименование организации				Наименование организации		1993	Премия губернатора Нижегородской области «За развитие физической культуры и спорта»	
МП			МП	Ассоциация Киокусинкай России				
									
							Утверждение документа полномочным органом	
						Решение		Дата	
Руководитель	Сидоров С.С.		Руководитель	Суворов С.Г.				
							
Ответственный исполнитель	Должность, ФИО		
										
	подпись			подпись			Подпись		
Дата	18.11.2008	Дата