ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на звание «Заслуженный наставник»	

Фото
(3х4 см)
2 шт.		ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ 
учеников
(завоеванные места на Чемпионатах Мира, Европы, другие значимые)
(заслуги в развитии и пропаганде боевых искусств)
	Дата поступления в Исполком РСБИ	
					
Вид единоборства				ФИО
(кол-во)	Дата 	Наименование соревнований, мероприятий	Ранг/категория 	Результат	
									
Фамилия		Имя									
Отчество		Дата рождения	Число	Месяц	Год							
Республика, край, область												
		Город, поселок, село (место жительства)								
ВДФСО, ведомство										
		Спортивная школа								
Место учебы (работы), должность								
								
Домашний адрес:								
								
Дан, спортивное звание	Дата присвоения или подтверждения	Тренерская  категория	Дата присвоения категории							

		Тренерский стаж								
		Стаж занятий	С  года		Государственные и общественные награды, звания	
										
Первичная
Стилевая, региональная организация или филиал РСБИ	Общероссийская стилевая организация	Дата	Награда	
				
МП	Наименование организации		МП	Наименование организации				

						Утверждение документа полномочным органом	
		Решение		Дата	
Руководитель			Руководитель					
						
Ответственный исполнитель	Должность, ФИО		
	подпись			подпись			Подпись		
Дата		Дата